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滥觞：《医疗机构病历办理划定（2013年版）》公布部分：国度卫生存生委、国度西医药办理局实施工夫：2014年1月1日条目：第二条，病历是指医务职员在医疗举动历程中构成的笔墨、标记、图表、影象、切片等材料的总和，包罗门（急）诊病历和住院病历。病历归档当前构成病案。滥觞：《医疗机构病历办理划定（2013年版）》公布部分：国度卫生存生委、国度西医药办理局实施工夫：2014年1月1日条目：第四条，根据病历记载情势差别，可辨别为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有划一效率。滥觞：《病历誊写根本标准》公布单元：卫生部实施工夫：2010年3月1日条目：第三十一条，打印病历是指使用字处置软件编纂天生并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。滥觞：《电子病历根本标准（试行）》公布单元：卫生部实施工夫：2010年4月1日废除工夫：2017年4月1日条目：第三条，电子病历是指医务职员在医疗举动历程中,利用医疗机构信息体系天生的笔墨、标记、图表、图形、数据、影象等数字化信息，并能完成存储、办理、传输和重现的医疗记载,是病历的一种记载情势。利用笔墨处置软件编纂、打印的病历文档，不属于本标准所称的电子病历。滥觞：《医疗机构病历办理划定（2013年版）》公布部分：国度卫生存生委、国度西医药办理局实施工夫：2014年1月1日条目：第十二条，门（急）诊病历由医疗机构保管的，医疗机构该当在收到查抄查验成果后24小时内，将查抄查验成果归入大概录入门（急）诊病历，并在每次诊疗举动完毕后首个事情日内将门（急）诊病历归档。滥觞：《处方办理法子》公布单元：卫生部实施工夫：2007年5月1日条目：第二条，本法子所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗举动中为患者开具的、由获得药学专业手艺职务任职资历的药学专业手艺职员（以下简称药师）考核、分配、查对，并作为患者用药凭据的医疗文书。处方包罗医疗机构病区用药医嘱单。滥觞：《医疗机构病历办理划定（2013年版）》公布部分：国度卫生存生委、国度西医药办理局实施工夫：2014年1月1日条目：第十条，门（急）诊病历准绳上由患者卖力保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室大概已成立门（急）诊电子病历的，经患者大概其法定代办署理人赞成，其门（急）诊病历能够由医疗机构卖力保管。滥觞：《病历誊写根本标准》公布单元：卫生部实施工夫：2010年3月1日条目：第十三条，急诊病历誊写救治工夫该当详细到分钟。滥觞：《医疗纠葛防备和处置条例》公布部分：国务院实施工夫：2018年10月1日条目：第十五条，因告急挽救未能实时填写病历的，医务职员该当在挽救完毕后6小时内据实补记，并加以说明。滥觞：《病历誊写根本标准》公布单元：卫生部实施工夫：2010年3月1日条目：第二十二条，对病危患者该当按照病情变革随时誊写病程记载，天天最少1次，记载工夫该当详细到分钟。对病重患者，最少2天记载一次病程记载。对病情不变的患者，最少3天记载一次病程记载。滥觞：《综合病院分级照顾护士指点准绳（试行）》公布单元：卫生部实施工夫：2009年7月1日条目：第十四条，对一级照顾护士患者的照顾护士包罗以下要点：（一）每小时巡查患者，察看患者病情变革；（二）按照患者病情，丈量性命体征。

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滥觞：《病历誊写根本标准》公布单元：卫生部实施工夫：2010年3月1日条目：第二十二条，（十五）手术记载是指手术者誊写的反应手术普通状况、手术颠末、术中发明及处置等状况的特别记载，该当在术后24小时内完成。特别状况下由第一助手誊写时，应有手术者署名。滥觞：《病院事情轨制与职员岗亭职责》公布单元：卫生部实施工夫：2010年条目：医嘱轨制：除挽救或手术中不得下达行动医嘱，下达行动医嘱，***需复诵一遍，经医师核对药物后施行，医师要实时补记医嘱。滥觞：《病院事情轨制与职员岗亭职责》公布单元：卫生部实施工夫：2010年条目：医嘱轨制：无医师医嘱时，***普通不得给病员停止对症处置。但遇挽救危沉痾人的告急状况下，医师不在现场，***能够针对病情暂时赐与须要处置，但应做好记载并实时向经治医师陈述。滥觞：《电子病历使用办理标准（试行）》公布单元：国度卫生存生委、国度西医药办理局实施工夫：2017年4月1日条目：第十七条，电子病历该当设置归档形态，医疗机构该当根据病历办理相干划定，在患者门（急）诊救治完毕或出院后，合时将电子病历转为归档形态。电子病历归档后准绳上不得修正，特别状况下确需修正的，经医疗机构医务部分核准后停止修正并保存修正陈迹。滥觞：《中华群众共和百姓法典》公布单元：天下群众代表大会实施工夫：2021年1月1日条目：第一千二百二十五条，患者请求查阅、复制前款划定的病历材料的，医疗机构该当实时供给。滥觞：《医疗纠葛防备和处置条例》公布部分：国务院实施工夫：2018年10月1日条目：第十六条，患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（查验陈述）、医学影象查抄材料、特别查抄赞成书、手术赞成书、手术及麻醉记载、病理材料、照顾护士记载、医疗用度和国务院卫生主管部分划定的其他属于病历的局部材料。滥觞：《医疗机构病历办理划定（2013年版）》公布部分：国度卫生存生委、国度西医药办理局实施工夫：2014年1月1日条目：第二十一条，根据《病历誊写根本标准》和《西医病历誊写根本标准》请求，病历还没有完成，请求人请求复制病用时，能够对已完成病历先行复制，在医务职员根据划定完成病历后，再对新完成部门停止复制。滥觞：《医疗纠葛防备和处置条例》公布部分：国务院实施工夫：2018年10月1日条目：第十六条，患者请求复制病历材料的，医疗机构该当供给复制效劳，并在复制的病历材料上加盖证实印记。滥觞：《医疗纠葛防备和处置条例》公布部分：国务院实施工夫：2018年10月1日条目：第二十四条，发作医疗纠葛需求封存、启封病历材料的，该当在医患单方在场的状况下停止。封存的病历材料能够是原件，也能够是复制件，由医疗机构保管。病历还没有完成需求封存的，对已完成病历先行封存；病历根据划定完成后，再对后续完成部门停止封存。医疗机构该当对封存的病历开列封存清单，由医患单方具名大概盖印，各执一份。滥觞：《医疗纠葛防备和处置条例》公布部分：国务院实施工夫：2018年10月1日条目：第二十四条，病历材料封存后医疗纠葛曾经处理，大概患者在病历材料封存满3年未再提出处理医疗纠葛请求的，医疗机构能够自行启封。滥觞：《中华群众共和百姓法典》公布单元：天下群众代表大会实施工夫：2021年1月1日条目：第一千二百二十二条，患者在诊疗举动中遭到损伤，有以下情况之一的，推定医疗机构有不对：（一）违背法令、行政法例、规章和其他有关诊疗标准的划定；（二）藏匿大概回绝供给与纠葛有关的病历材料；（三）丢失、假造、窜改大概守法烧毁病历材料。

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