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2021年，DRG事情片面进入正式付费阶段。笔者为各人梳理了DRG形式下病院向医保要钱的全部流程，旨在将艰涩难明的实际转化为切近实践的操纵指南，以协助各人更快顺应医保变革的节拍。如图，DRG付费全流程共包罗七个主要节点，我们的事情也迁就此睁开。医保结算清单大部门项目可由HIS体系病案首页数据库间接导入，但诊断和手术操纵部门因为病案和医保的填报请求差别，最少在现阶段首页和清单需别离填报。关于医保结算清单如何填报、谁来卖力的成绩，老徐有过具体解读，小同伴们可参考DRG实操1：医保结算清单来啦！列位大夫都晓得怎样填写了吗？和医保结算清单填报该由哪一个科室卖力？。医保结算清单中最主要的内容包罗：次要诊断及编码其他诊断及编码次要手术操纵及编码其他几个需求留意的处所：年齿（岁）：患者年齿1周岁的实足年齿，为患者诞生后根据日历计较的历法年齿，以实足年齿的响应整数填写。（年齿不敷1周岁）年齿（天）：患者实足年齿不敷1周岁的，根据实足天龄的响应整数填写。重生儿出院范例（可多选）：与重生儿出院相干的影响身分，分为：（1）一般重生儿、（2）早产儿、（3）有疾病重生儿、（4）非无菌临蓐、（9）别的。重生儿诞生体重（g）：是指重生儿诞生后第1小时内称得的分量，请求准确到10克，产妇和重生儿期住院的患儿病历都应填写。重生儿出院体重（g）：是指患儿出院时称得的分量，请求准确到10克，重生儿期住院的患儿应填写。（产妇病历不克不及填写）呼吸机利用工夫（对DRG付费很主要）：住院时期患者利用有创呼吸机工夫的总和。连续利用有创呼吸机的患者根据工夫总和填写。医保结算清单的填写历程局部利用人类言语，因而必需翻译成机械言语才气被分组器辨认从而准确分组。除通例的数据传输接口外，本院ICD编码和医保版编码的映照事情相当主要。也就是说，不论病院利用的是甚么版本的ICD编码，在上传DRG分组器之前都要转换为医保版编码。该节点的次要事情由信息部分或软件厂商完成，医保和病案部分可主动辅佐以包管接口的完美及编码映照表的精确、完好。医保结算清单经由过程软件接口上传到DRG分组器后，分组器会根据事后设定的划定规矩为其分派一个四位数代码（字母+字母+数字+数字，如LT15）。详细分组划定规矩在差别地域略有差别，好比，国度版按照次要诊断和手术操纵分到ADRG；浙江版按照次要诊断或手术操纵分到ADRG。在出名文章《一个DRG分组器的自白》中，老徐对国度版DRG分组划定规矩作了具体论述，同时也指出初版细则能够存在不敷的地方。医疗机构需求做的是按照临床实践状况对分组划定规矩中存在的成绩主动向医保部分反应，使之日益完美。DRG分组完成后，医保部分会向医疗机构反应入组成果。关于与实践医疗状况不符的病例，医疗机构可在医保和临床科室的相同和谐下对医保结算清单调解后从头上传、从头分组。医疗机构能够收到的反应状况及处置办法以下：缘故原由：次要诊断挑选毛病处置：挑选准确的次要诊断，次要诊断不克不及为孕周、XX术后、XX形态等不明白状况。缘故原由：分组器以为次要诊断与次要手术操纵不符处置：假如不作处置，分组划定规矩能够是疏忽手术操纵而间接分入外科组，以是我们的处置办法能够大致分红三种状况。（1）手术操纵对患者团体用度无明显影响。比方，心衰患者呈现胸腔积液，做了胸腔闭式引流。医保结算清单为心衰+胸腔闭式引流术，反应为QY病例。假如不作修正，则默许疏忽手术操纵而进入心衰外科医治组；假如删除胸腔闭式引流术，则不再反应QY病例，间接进入心衰外科医治组。以是，删除与否终极成果是一样的。（2）手术操纵对患者团体用度有明显影响。检察分组细则文档，调解次要诊断或手术操纵使其落入统一MDC。（3）确认分组划定规矩与临床实践状况不符的，主动向医保部分反应。（1）医疗用度和DRG组均匀用度尺度相称入组根本公道，病院收益与按项目付费无较着差别。（2）医疗用度大于DRG组均匀用度尺度病院收益低于按项目付费，此类病例最需求存眷。起首排查能否存在次要诊断挑选毛病，其他诊断、手术操纵漏填等状况。假如没有上述成绩，则思索以下几种处置办法：

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下策：记下该病例，前期针对其用度构造做统计阐发，找出不公道的地方停止整改。中策：作为特别病例向医保部分请求按项目付费（每一年有必然比例的病例可请求）。下策：低码高编（简单被抓）。低码高编是小伴侣都能想到的办法，必将是医保部分羁系的重中之重。以是，与其低码高编，倒不如把低码编得再低一些，使其落入高倍率组，诱使医保按项目付费（最少比低码高编风险小点）。（3）医疗用度弘远于DRG组均匀用度尺度落入高倍率组。高倍率病例即用度太高病例，差别省市尺度差别，我市将住院用度在DRG组均匀用度3倍以上的病例称为高倍率病例。好比，某DRG组均匀用度为1万元，一位出院病人按照其诊断和手术操纵被分入了该DRG组，但其住院用度超越了3万元，就会被标识表记标为高倍率病例。招致呈现高倍率病例的缘故原由许多。一种是入错了组，好比本该进入3万元组的，但因为次要诊断挑选毛病、其他诊断或手术操纵漏填等缘故原由误入了1万元组（需修正医保结算清单）；一种是患者住院时期呈现了操纵并发症，因处置并发症招致了较高的医疗耗损（这类状况医保不予抵偿，因其出院病情为4而且能够制止）；另有一种是下面提过的成心高码低编，报酬形成高倍率病例，诡计诱使医保按项目付费。（4）医疗用度小于DRG组均匀用度尺度病院收益高于按项目付费，此类普通为病院劣势病种，效益较高，应鼎力搀扶。（5）医疗用度远小于DRG组均匀用度尺度落入低倍率组。低倍率病例即用度太低病例，差别省市尺度差别，我市将住院用度在DRG组均匀用度50%以下的病例称为低倍率病例。好比，某DRG组均匀用度为1万元，一位出院病人按照其诊断和手术操纵被分入了该DRG组，但其住院用度低于5千元，就会被标识表记标为低倍率病例。招致呈现低倍率病例的缘故原由许多。一种是入错了组，好比本该进入5千元组的，但因为次要诊断挑选毛病、其他诊断多填等缘故原由误入了1万元组（需修正医保结算清单）；一种是患者未完成全部诊疗历程，主动出院；另有一种是成心高套编码，但因为本身素养不敷，套得太高，误入低倍率组。权重是在DRG正式付费前，经由过程汗青数据测算并分离各方定见后肯定的。因为是事前肯定，以是在DRG分组成果出来后，该病例的权重随之肯定。各病组的权重列表该当是公然的，但老徐今朝还没有找到，在此放一张美国CMS的权重列表，各人先作参考。权重的测算历程以下：DRG在测算付费尺度时，会利用汗青数据（凡是为前三年纪据）计较出两个主要目标，一个是一切患者的均匀住院用度，一个是每一个DRG组中一切患者的均匀住院用度。我们晓得，今朝国度层面分了618个DRG组，也就是说要计较出618个组各自的均匀用度。而绝对权重就即是各DRG组的均匀用度除以一切患者的均匀用度。假定，颠末计较，一切患者的均匀住院用度为10000元，DRG组1和组2的均匀住院用度别离为15000元和8000元，那末DRG组1和组2的绝对权重，即RW就别离为1.5和0.8。经由过程计较公式能够看出，均匀用度越高的DRG组RW越大。可见，RW代表了各DRG组的资本耗损巨细，也在必然水平上反应了各DRG组的医治难度。所谓点数，就是用权重乘以一个系数（费率）。差别省市设定的系数有所差别，好比天津是乘以10000，浙江是乘以100。老徐也不晓得设定这个系数有甚么实践意义，能够是数字大一些比力都雅吧，就像麦当劳的积分一样。这里需求留意的是，在肯定最起点数时，医保还会按照医疗机构级此外差别设置差别的机构系数。假定，三级病院的机构系数是1，二级病院的机构系数是0.7。那末三级病院出院一位权重为1的患者可得到10000点，而二级病院出院一位一样的患者只能得到7000点。因而，在肯定机构系数时，医疗机构应主动与医保部分相同，制止形成不公道的丧失。要想拿点数换钱，我们起首要晓得一个点能够换几钱，也就是计较点值。点值分为月度结算时的月度点值和年末清理时的年度点值，计较办法根本分歧。以月度结算为例：也就是说，医疗机构得到1个点能够获得20块钱。假设，此中某医疗机构共出院200人，得到了6万点，那末该医疗机构统共能够获得20块钱

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